Proba wniosku WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA ZAJĘCIA W ROKU SZKOLNYM 2025/2026 MDK JaworznoUWAGA! Wniosek o przyjęcie kandydata niepełnoletniego składa jeden z jego rodziców lub opiekunów prawnych. Jeżeli wypełnicie Państwo wniosek dwa lub więcej razy, w systemie zostanie zapisana najnowsza wersja wniosku dla danego dzieckaDane osobowe dzieckaImię *Drugie imięNazwisko *Data urodzenia dziecka *Dzień *Miesiąc *Rok *Miejscowość urodzenia dziecka *Dane adresowe dzieckaUlica *Numer domu *Miejscowość *Kod pocztowy *Zaznacz właściwe pozycje dotyczące sytuacji dzieckaZaznacz właściweDziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnegoDziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawnościDziecko posiada niepełnosprawne rodzeństwoJedno z rodziców dziecka jest niepełnosprawneObydwoje rodzice dziecka są niepełnosprawniDziecko pochodzi z rodziny wielodzietnejDziecko jest wychowywane przez samotnego rodzica/opiekunaDziecko jest objęte pieczą zastępcząDANE RODZICÓW/OPIEKUNÓWRodzic/opiekun prawny 1 *matka/opiekunka prawnaojciec/opiekun prawnyImię rodzica/opiekuna prawnego dziecka *Nazwisko rodzica/opiekuna prawnego dziecka *Numer telefonu rodzica/opiekuna prawnego dziecka *Adres e-mail rodzica/opiekuna prawnego dziecka *Rodzic/opiekun prawny 2matka/opiekunka prawnaojciec/opiekun prawnyImię rodzica/opiekunki prawnej dzieckaNazwisko rodzica/opiekunki prawnej dzieckaNumer telefonu rodzica/opiekunki prawnej dzieckaAdres e-mail rodzica/opiekunki prawnej dzieckaWYBIERANIE FORMY ZAJĘĆZaznacz zajęcia PIERWSZEGO koła w Młodzieżowym Domu Kultury w Jaworznie, na które chcesz zapisać dziecko.WYBIERANIE PIERWSZEGO KOŁA ZAINTERESOWAŃAdamczyk Zbigniew - Koło Dziennikarskie „MłoDeK” (od 14 lat)Adamczyk Zbigniew - Zajęcia z kaligrafii (7-15 lat)Buczkowska Anna - Zajęcia wokalne (6-9 lat)Buczkowska Anna - Zajęcia wokalne (10-14 lat)Buczkowska Anna - Zajęcia wokalne (15-17 lat)Buczkowska Anna - Zajęcia wokalne (18-25 lat)Derda Dobiesław - Strzelectwo (od 14 lat)Dudek Marzena - Język niemiecki (4-8 klasa szkoły podstawowej)Folga Marian - Rysunek i malarstwo (od 9 lat)Folga Marian - Teatr tańca Dyemotion (od 10 lat)Folga Marian - Akrobatyka początkująca (6-9 lat)Folga Marian - Akrobatyka zaawansowana (od 10 lat)Górecka Katarzyna - Akademia przedszkolaka grupa młodsza (4-5 lat)Górecka Katarzyna - Akademia przedszkolaka grupa starsza (5-6 lat)Górecka Katarzyna - Kredką malowani (1-3 klasa szkoły podstawowej)Koczur Barbara - Plastyka. Techniki różne (7-16 lat)Koczur Barbara - Plastyka. Rysunek i malarstwo (7-18 lat)Koczur Barbara - Plastyka. Szycie ręczne (7-14 lat)Koczur Barbara - Plastyka. Pojektowanie ubioru (7-19 lat)Koćwin Joanna - Taniec irlandzki (6-14 lat)Korczyk Anna - Teatr ODDZIELNY (14-25 lat)Lechowski Jerzy – Robotyka i programowanie – grupa młodsza (7-9 lat)Lis Ewa - Taniec współczesny początkujący (9-12 lat )Lis Ewa - Taniec współczesny średniozaawansowani „Modern Spin” (12-14 lat)Lis Ewa - Taniec współczesny zaawansowani (od 15 lat)Majewski Artur - Gitara początkujący (od 8 lat)Majewski Artur - Gitara zaawansowani (kontynuacja dla uczestników zajęć w MDK lub dla osób grających na gitarze)Majewski Artur - Ukulele (od 8 lat)Majewski Artur - Studio piosenki autorskiej (od 10 lat)Malisz Bogdan – Robotyka i programowanie – grupa młodsza (7-9 lat)Malisz Bogdan – Robotyka i programowanie – grupa starsza (10-15 lat)Malisz Bogdan - Grafika komputerowa (9-15 lat)Nadziejko Franciszek - Minipiłka nożna (7-9 lat, chłopcy i dziewczęta)Przewoźniak Ewelina - Architektura dla dzieci (7-12 lat)Szpak Ewa - MDKowski Błysk - zajęcia musicalowe (od przedszkola do 25 lat)Szuster Stanisław - Wspinaczka sportowa (od 7 lat)Szuster Zbigniew - Szachy (dzieci i młodzież)Urant Natalia - Ekomalarstwo (od 7 lat)Władyka Natalia - Język włoski (9-11 lat)Wosik Małgorzata - Ceramika młodych (od 7 lat)Wosik Małgorzata - Młody garncarz (od 10 lat, wzrost minimum 150 cm)Wyjadłowska Anna - Warsztaty ceramiczno-rękodzielnicze (od 10 lat)Gacek Renata - Wokalno-muzyczne (1-4 klasa szkoły podstawowej)Zarzycka Konstancja – Koło miłośników literatury (15-18 lat)Stanisławska Lucyna - Malarstwo sztalugowe (9-18 lat)WYBIERANIE FORMY ZAJĘĆ CIĄG DALSZYZaznacz zajęcia DRUGIEGO koła w Młodzieżowym Domu Kultury w Jaworznie, na które chcesz zapisać dziecko.WYBIERANIE DRUGIEGO KOŁA ZAINTERESOWAŃAdamczyk Zbigniew - Koło Dziennikarskie „MłoDeK” (od 14 lat)Adamczyk Zbigniew - Zajęcia z kaligrafii (7-15 lat)Buczkowska Anna - Zajęcia wokalne (6-9 lat)Buczkowska Anna - Zajęcia wokalne (10-14 lat)Buczkowska Anna - Zajęcia wokalne (15-17 lat)Buczkowska Anna - Zajęcia wokalne (18-25 lat)Derda Dobiesław - Strzelectwo (od 14 lat)Dudek Marzena - Język niemiecki (4-8 klasa szkoły podstawowej)Folga Marian - Rysunek i malarstwo (od 9 lat)Folga Marian - Teatr tańca Dyemotion (od 10 lat)Folga Marian - Akrobatyka początkująca (6-9 lat)Folga Marian - Akrobatyka zaawansowana (od 10 lat)Górecka Katarzyna - Akademia przedszkolaka grupa młodsza (4-5 lat)Górecka Katarzyna - Akademia przedszkolaka grupa starsza (5-6 lat)Górecka Katarzyna - Kredką malowani (1-3 klasa szkoły podstawowej)Koczur Barbara - Plastyka. Techniki różne (7-16 lat)Koczur Barbara - Plastyka. Rysunek i malarstwo (7-18 lat)Koczur Barbara - Plastyka. Szycie ręczne (7-14 lat)Koczur Barbara - Plastyka. Pojektowanie ubioru (7-19 lat)Koćwin Joanna - Taniec irlandzki (6-14 lat)Korczyk Anna - Teatr ODDZIELNY (14-25 lat)Lechowski Jerzy – Robotyka i programowanie – grupa młodsza (7-9 lat)Lis Ewa - Taniec współczesny początkujący (9-12 lat )Lis Ewa - Taniec współczesny średniozaawansowani „Modern Spin” (12-14 lat)Lis Ewa - Taniec współczesny zaawansowani (od 15 lat)Majewski Artur - Gitara początkujący (od 8 lat)Majewski Artur - Gitara zaawansowani (kontynuacja dla uczestników zajęć w MDK lub dla osób grających na gitarze)Majewski Artur - Ukulele (od 8 lat)Majewski Artur - Studio piosenki autorskiej (od 10 lat)Malisz Bogdan – Robotyka i programowanie – grupa młodsza (7-9 lat)Malisz Bogdan – Robotyka i programowanie – grupa starsza (10-15 lat)Malisz Bogdan - Grafika komputerowa (9-15 lat)Nadziejko Franciszek - Minipiłka nożna (7-9 lat, chłopcy i dziewczęta)Przewoźniak Ewelina - Architektura dla dzieci (7-12 lat)Szpak Ewa - MDKowski Błysk - zajęcia musicalowe (od przedszkola do 25 lat)Szuster Stanisław - Wspinaczka sportowa (od 7 lat)Szuster Zbigniew - Szachy (dzieci i młodzież)Urant Natalia - Ekomalarstwo (od 7 lat)Władyka Natalia - Język włoski (9-11 lat)Wosik Małgorzata - Ceramika młodych (od 7 lat)Wosik Małgorzata - Młody garncarz (od 10 lat, wzrost minimum 150 cm)Wyjadłowska Anna - Warsztaty ceramiczno-rękodzielnicze (od 10 lat)Gacek Renata - Wokalno-muzyczne (1-4 klasa szkoły podstawowej)Zarzycka Konstancja – Koło miłośników literatury (15-18 lat)Stanisławska Lucyna - Malarstwo sztalugowe (9-18 lat)Uczestnictwo w zajęciach w poprzednich latachJeżeli dziecko uczęszczało na zajęcia w Młodzieżowym Domu Kultury w poprzednich latach wpisz nazwę zajęć lub nazwisko nauczyciela2022/2023Wpisz nazwę zajęć lub nazwisko nauczyciela2023/2024Wpisz nazwę zajęć lub nazwisko nauczyciela2024/2025Wpisz nazwę zajęć lub nazwisko nauczycielaOŚWIADCZENIA OSOBY WNIOSKUJĄCEJZaznacz zgody i oświadczeniaWyrażam zgodę na udział syna/córki w w/w formach zajęć na zasadach określonych w regulaminie uczestnika MDKOświadczam, że stan zdrowia dziecka pozwala na jego udział w zajęciach, w tym zajęciach sportowo-rekreacyjnych.Wyrażam zgodę na udzielenie mojemu dziecku pomocy medycznej w nagłym wypadku.Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Młodzieżowy Dom Kultury w Jaworznie, w celach wynikających z rekrutacji, udziału w zajęciach prowadzonych przez MDK w roku 2023/2024. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałam/em się z informacją administratora o przetwarzaniu danych osobowych i przysługujących mi prawach.Świadoma/y odpowiedzialności karnej, w przypadku podania nieprawidłowych danych oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszej deklaracji informacje są prawdziwe.Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka / mojego (dot. uczestnika pełnoletniego) utrwalonego w formie fotografii lub zapisu video dla celów promocyjnych placówki i osiągnięć własnych uczestników (na portalu facebook oraz na stronie internetowej mdk.jaworzno.edu.pl ).Wyrażam zgodę na nieodpłatne przeniesienie autorskich praw majątkowych na rzecz MDK zgodnie z ustawą o prawie autorskim i prawach pokrewnych ( Dz.U. z 2017 r. poz.880 z późn. zmianami)Wyrażam zgodę na publikację imienia i nazwiska kandydata na liście osób przyjętych i nieprzyjętych na zajęcia.INFORMACJA ADMINISTRATORA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCHPotwierdzam zapoznanie się z poniższymi informacjami *1) Administratorem Danych Osobowych jest Młodzieżowy Dom Kultury im. Jaworzniaków, z siedzibą w Jaworznie, przy ulicy Inwalidów Wojennych 2, tel. 32 762 92 20, e-mail sekretariat@mdk.jaworzno.edu.pl2) Z Inspektorem Ochrony Danych można skontaktować się poprzez e-mail: iod@mdk.jaworzno.edu.pl w każdej sprawie dotyczącej przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz dziecka.3) Pani/Pana dane osobowe oraz dziecka są przetwarzane w związku z:a) rekrutacją na zajęcia stałe prowadzone w Młodzieżowym Domu Kultury im. Jaworzniaków w Jaworznie w roku szkolnym 2023 / 2024,b) złożeniem wniosku o przyjęcie Pani/Pana dziecka do naszej placówki, dalszą korespondencją, która może wyniknąć w toku procesu rekrutacji oraz edukacji w naszej placówce,c) ponadto w celu wykonania ciążących na Administratorze obowiązków prawnych wynikających z przepisów prawa oświatowego.4) Administrator przetwarzać będzie Pani/Pana dane osobowe i dane osobowe kandydata na podstawie:a) ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe, co stanowi o zgodnym z prawem przetwarzaniu danych osobowych w oparciu o przesłanki legalności przetwarzania danych osobowych, o których mowa w art. 6 ust. 1 lit. c i art. 9 ust. 2 lit. g RODO,b) oddzielnie wyrażonej zgody na ich przetwarzanie, gdy cel i zakres są szersze niż określone w ww. przepisach prawa,c) innych aktów prawnych wydanych przez organ prowadzący właściwy dla jednostki oświatowej w sprawie określenia kryteriów przy postępowaniu rekrutacyjnym oraz określenia dokumentów niezbędnych do potwierdzenia tych kryteriów.5) Pani/Pana dane osobowe oraz dziecka przekazywane będą tylko podmiotom uprawnionym do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa. Nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowej.6) Dane osobowe przetwarzane będą wyłącznie przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania danych osobowych wskazanych w pkt. 3, wynikający z obowiązujących przepisów prawa.7) Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich sprostowania, usunięcia, przenoszenia, ograniczenia przetwarzania lub prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do cofnięcia zgody w każdym czasie, jeżeli była podstawa przetwarzania. W celu zgłoszenia realizacji swoich praw należy skontaktować się z administratorem lub IOD na dane wskazane w klauzuli.8) Gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 roku, mają Państwo prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.9) Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak obowiązkowe na podstawie powyższych przepisów prawa, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości przeprowadzenia rekrutacji.10) Dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanym procesom podejmowania decyzji przez Administratora.Imie i nazwisko osoby wypełniającej formularz zgłoszeniowy *WyślijProszę nie wypełniać tego pola.